学术探讨210029南京中医药大学龚婕宁王灿晖学术探讨肺间质纤维化（肺纤维化），又称间质性肺病，是多种肺疾病或肺损伤发展到晚期的一种常见的病理变化肺纤维化系现代医学病名，在中医传统著述中，没有与之完全对应的名称，由于本病以咳嗽、咯痰、呼吸迫促为主要临床表现，又往往具有慢性经过或多年缓解的病理过程，故一般将其列入“肺瘘”“咳嗽”“喘证”

　　研古代和现代报道的基础上，结合自己的体会，对其中医病理学特点分析如下。

　　1邪盛正衰，慢性消耗，是肺间质纤维化的起始原因1.1暴感外邪，津气骤损致瘀：肺纤维化病势较急病变发展较快者，多因暴感外邪，机体阴液、阳气突遭重创，进而血行障碍所致肺气与大气相通，外界的许多致病因素可随呼吸从口鼻侵入人体皮毛为肺之所合，肌表皮毛汗孔开泄，外邪又可经皮肤侵入血络，借“肺朝百脉”之机直接戕损肺之气阴、影响肺之血行而发病。外感之邪，不外六淫、疠气、毒邪之类临床所见肺纤维化患者，多以感受温热之邪为主，特点是邪势较重，来势较急，损害较甚。肺为娇脏，不耐火灼，一旦遭受邪势炽烈的温热毒邪重创，势必导致肺之津气骤然损伤同时，暴感六淫之邪，肺气失于流畅，脉络随之涩滞而瘀，此乃引发本病的重要原因现代研究表明，“六淫”、“疠气”之邪实际上包括了多种致病微生物在内，如细藤病毒支原体等等。当人体大量吸入这些致病微生物，尤其是感染了毒力较强致病程度较重的细菌和病毒，往往在短期内造成肺部的严重病变，肺泡结构中大量巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润，并释放强有力的炎症介质，使肺组织细胞受到损害，加之免疫效应细胞及免疫因子的多，*终引起肺泡间质纤维结缔组织的大量生，形成肺纤维化临床上，肺纤维化患者无论有无明显热象，多以干咳少痰或无痰、胸闷憋气、口渴喜饮、舌红苔薄等肺气阴不足之证为特点如起病即见肺间质的损害，出现典型的津气受损、肺气上逆的证候表现，病理变化以肺组织纤维化改变为主要特征的弥漫性间质性肺炎，即与病毒感染密切相关究其病机，总属燥热化火伤阴，肺津匮乏，失于输布，肺气不足，宣肃失司使然倘若短时期内不能祛除病邪扭转病势，则将影响肺的血液运行，出现瘀阻肺络之象中医“毒邪”的内涵十分丰富，除生物病原体外，有害粉尘及气体等有毒物质亦可归属其中。

　　外感毒邪致病，不仅可滞气凝血，引起患病局部的病变，而且能迅速消耗阴液、损伤正气，加速病变恶化或并发他疾。并且，有些毒邪侵袭人体后深伏于里，经过一段时间方骤然发作，病情往往尤为严重有人研究指出，凡发病急骤病情不断加重、难以治好或反复不愈之病，大都与毒邪有关毒邪致病具有多样性，根据临床所见，在肺纤维化患者之中，亦有一部分为遭受毒邪侵袭所致具体析之，引起肺纤维化的生物病原中属毒邪之类的，多为致病力强对肺部损伤严重的细菌和病毒，如嗜热放线菌属、嗜热念珠菌等，甚至还包括一些人类对其尚无明确认识、危害较大的致病微生物。肺纤维化中占有相当比例的特发性肺纤维化（如致纤维化肺泡炎），至今尚未找到明确的致病原因，常见急性发病，以剧烈干咳进行性呼吸困难全身消瘦乏力为特征，且病势迅速加重，甚至6个月内死亡，其发病过程和病变经过与毒邪内伏后致病的临床特点颇为相似导致肺纤维化的非生物病原可分为物理性和化学性两类，如粉尘、真菌、烟雾等物理性致纤维化物质，以及酸二氧化硫、高浓度氧气等化学性致纤维化物质。古人对金石粉尘的燥烈毒性早就有所认识，如宋代孔平仲在《孔氏谈苑》中指出：“贾谷山采石人，石末伤肺，肺焦多死”，清代《医门法律》中亦有“金石燥血，消耗血液”之说，可谓见解精辟这些因素均可使肺的生理环境遭到急剧破坏，特别是肺的转输功能出现明显障碍，肺内的津液在短时间内迅速消耗，血液为之涩滞而运行不畅，*终引起肺组织的严重病理损害，发生不同程度的纤维化改变2慢性消耗，津竭气衰致瘀：肺纤维化除了暴感外邪引起者，还可见于多种慢性疾病，尤其慢性肺系疾病的后期，肺间质的纤维化改变往往是其常见的病理特征大致可分为两类：一是慢性肺系疾病，如慢性咳嗽喘证、哮证肺痨等。这类以肺为病变中心的疾患，起始病因多为感受外邪邪从口鼻而入，直伤于肺，且长期留滞，使肺气闭郁、肺津受损而功能失调，若外感之邪性属温热，则肺的津液损伤更为明显，进而因津伤血滞而影响肺朝百脉之5职即使所感之邪其性属寒，邪在体内羁留日久，亦常化热化火损伤津气并且，慢性肺系疾病极易产生肺之内燥，如痰热久咳，热灼阴伤；肺痨久嗽，痨热熏肺，消烁肺阴；肺热不愈，邪热耗津；肺痈日久，余毒未清，正气虚损，热伤肺阴等等阴伤肺失濡养，则上焦生热《金匮要略》云：“热在上焦者，因咳为肺瘘”。明确指出了肺燥津枯与肺瘘之间的关系，此与肺纤维化的形成机理颇为相慨周亚滨等学者亦认为：“肺中虚热日久，气阴两亏，久则血瘀，是肺纤维化的主要病机”二是全身性慢性疾患，如虚劳、痹证、狐惑病积聚等。具体而言，这类慢性疾病引起肺纤维化的原因是多方面的。其一，病久正虚，殃及于肺。全身性慢性疾病大多久延不愈，脏腑虚损、气血阴阳俱伤，机体失却阳气的温煦、津血的滋养，则诸多病变纷至沓来肺体娇嫩，对功能活动所需的生理环境要求甚高，全身气血津液的异常变化，极易影响及肺，使其瘘废不甩其二，内生燥热伤肺病变所致的阴津极度耗损，使内生燥热肆虐，肺喜润恶燥，易受燥邪损伤其三，药物毒副作用伤肺慢性病程，使诸多患者长期服药，药物虽为治病所必需，然其毒副作用却难以避兔当有毒物质随血液运行至肺，往往导致肺的损伤。特别是慢性迁延性疾病多为疑难杂症，所用之药常具刚燥之性，尤易耗伤津气影响及肺如抗癌药物免疫抑制剂，某些抗生素，以及破血消积、辛燥峻猛的中药等2气虚阴伤，肺络瘀阻，是肺间质纤维化形成的基本病理2.1气虚无力，吐纳失司：气虚是肺纤维化形成的重要病理环节肺主气以行营卫，治阴阳，是人体气生成和调节的枢纽正气充沛，肺行其职，则呼吸调和，吐纳自如。倘若肺气虚弱，不足以吸，则呼吸必受其影响而出现喘促憋闷、咳嗽气逆等症状同时，人之气血津液，资生于脾胃而散布于肺，经肺气之输布，以灌溉脏腑，濡养百脉肺气虚弱则气血津液不能正常输布，脏腑血脉缺少濡养而发生病变。由于肺与气血的密切联系，因而极易受到因气虚所致的津液匮乏、血行无力的影响产生病理损害。不少学者指出：中医学的肺气与现代医学中的肺功能非常接近，相关实验亦表明，肺气虚者肺功能明显异常。当肺出现纤维化病变时，由于肺间质的纤维结缔组织生，肺脏整体的弹性明显下降，甚至可见严重的硬化改变，使肺呼吸时的舒缩幅度大大降低，肺的有效通气量不足，吸入的氧气和负氧离子减少，加之肺泡的破坏和细小支气管的闭塞等因素，造成气体交换不完全，即肺功能出现了明显异常。不少患者可见喘嗽无力、动则汗出等症状这些病理表现皆应属于肺气不足140.。浙江中医杂志。

　　2阴液匮乏，肺热叶焦：阴液是人体不可缺少的营养物质，具有润泽营养脏腑组织器官，维持机体阴阳动态平衡的重要作用。在肺纤维化的形成过程中，邪毒侵袭或慢性虚损等原因，均可引起肺阴甚至全身阴液的严重损耗，阴亏则阳旺，燥热遂生。尤其肺阴匮乏，燥热燔灼，使肺叶备受煎熬失于濡养，日久肺体萎缩变性，则逐渐丧失正常的生理功t能如唐容川所云，瘘者，萎也，如草木之萎而不荣，为津涸而肺焦也阴液包括了多种物质在内，涉及到许多脏腑生理活动所必需的有机和无机物质，这是组织器官进行代谢的必要条件。阴液损伤必然导致机体内环境的改变，从内分泌细胞产生的各种激素，到参与生物调控的某些活性物质，以及能量代谢所需的营养成分等，均可出现异常的变化因此，阴液亏虚不仅能引发肺组织结构的病变，若不及时加以补养，甚至还会由阴虚而损气，由阴液不足而导致血脉涩滞，从而使肺组织更受伤害病理解剖证实，当机体发生肺纤维化时，肺组织的实质结构遭到明显的破坏由于有效呼吸单位减少，出现限制性通气功能障碍，故患者每见明显的气喘、憋闷等症状此外，肺主治节，具有治理、调节全身脏腑的作用，体内不少免疫活性物质和细胞因子均在肺内灭活，一旦肺因病变而不司其职，则导致体内免疫机制失衡和一些有害物质蓄积所以，肺纤维化病人常见之消瘦、低热干咳、口舌干燥等重伤阴液的症状，与此亦有一定关联。

　　23瘀血阻络，肺脉涩滞：肺通过“朝百脉”的功能，与心共同主持全身血液的运行。同时，肺又是机体进行气体交换的场所，血脉丰富，血流量甚大，自身所需的血液也相对较多，故肺与血的关系十分密切血循络脉贯注于肺，营养肺脏，为肺保持生理功能提供物质基础。人的呼吸均匀平缓，宣肃有节，卫外固密，声音清亮，嗅觉灵敏，均有赖于血液的充盈，血脉的调和与流利。无论何种原因造成血液不足或血液运行不畅，皆可出现肺气失调的临床表现分析肺纤维化的形成经过及证候特征，气虚、阴伤乃诸多原因所致的首要病理变化，而气虚、阴伤与血瘀之间又存在因果联系，因而瘀血亦是其主要的病理因素。瘀血留滞肺络，肺经之气运行不畅，难行宣肃之职；肺络瘀阻，治节无权，则气血阴液难以上行养肺，以致肺体失养，气机不用，甚至瘀久生毒，使肺之气阴更受其伤，从而产生肺纤维化的种种表现对于瘀血与咳喘之间的关系，古代中己有一定认识，近年不少学者进一步提出了“瘀血肺瘘”的概念，并将其与肺纤维化相提并论，还有人强调：各种组织生和变性，均属瘀血范围。这些论述均说明肺纤维化与瘀血在病理上有着内在联系。现代实验研究提示，肺纤维化时肺的微循环明显出现障碍，这可能与病变造成的毛细血管闭塞和病理产物引起的促凝活性亢进有关究其临床所见，肺纤维化患者口唇及四肢末端紫绀、舌质紫黯及舌下静脉瘀滞等症状和体征，显然属血瘀之征。

　　3损及他脏，反复感邪，是肺间质纤维化病理演变的重要因素3.1病位在肺，涉及脾肾：肺纤维化的病变基础是弥漫性肺间质纤维结缔组织生，伴有不同程度的呼吸功能减退其病位在肺，临床表现以气喘、干咳、胸闷不适等肺系症状为主。由于肺在生理上与他脏存在着密切的相生相克、滋生损伐关系，因而在病变过程中势必相互影响若肺叶干枯，水精不能四布，五经不能并行，则他脏因之受损，而他脏之病亦会影响及肺，使病变愈加复杂所以，肺纤维化虽然基本病变在肺，但病理机制却涉及脾、肾等相关之脏。肺主气，脾生气，脾所化生的水谷精气等营养物质，须赖肺气的宣发肃降方能敷布全身，而肺主宗气的生成，则又依靠脾化生的水谷精微上输。因此，肺纤维化病变罹患日久，肺气虚馁而失其所主，宣降无力，气机郁滞，必然累及脾土，导致中虚失运，精微不化从而出现咳喘无力，自汗易感，纳食呆滞，腹胀便溏等肺弱脾虚之征同时，脾为后天之本，气血生化之源，全身疾病导致的肺纤维化，因长期的正气消耗及药物寒热偏性的损伤，往往脾气虚弱、运化无权之象尤为显著脾气愈虚，肺气愈弱，血瘀更重，津液更伤，久之则加速肺纤维化的发展肺司呼吸，肾主纳气，共同完成呼吸的生理活动。肺肾又为金水相生之脏，二者相互资生由于肾内藏元阴元阳，是脏腑阴阳活动的根本，既能充养五脏使其荣昌，亦常因五脏之损而受到耗伤，即所谓五脏之损，穷必及肾，故肺纤维化患者病久气阴匮乏，必然殃及肾之气阴。肺气虚损，下元不足，气失摄纳，则使原有的呼吸障碍愈发加重，呼吸浅表，气喘急促，甚至张口抬肩，憋闷难耐；肺阴受损，下汲肾阴，则可出现干咳少痰，声音撕哑，咽喉干燥，形体消瘦，腰膝酸软，舌红少苔等肺肾阴虚之征其他慢性疾病所致之肺纤维化，其肺气阴亏虚的病变，亦往往由肾虚发展使然肺肾气虚不能化生津液，阴津亏耗精液枯竭又不能养气，气亏津伤而肺失所养、肺络瘀滞，肺纤维生甚至肺体缩小而发为肺痿此外，近年有人提出：肺纤维化的发生有家族遗传倾向，具有同种白细胞抗原相对多的特征遗传因素的异常，亦应责之肾的先天禀赋不足实验研究发现：在肺泡炎和纤维化的形成过程中，有明显的免疫异常反应，如自身抗原引起的免疫复合物大量沉积这些免疫异常的产生与个体素质和先天禀赋有着密切的联系所以，肺纤维化的病理变化常涉及到肾2反复感邪，加重病情：皮毛腠理乃人体抵御邪气的重要屏障，其固密与否，与肺之津气有着直接的联系肺纤维化患者在长期的病程之中，往往有反复感邪病情骤重的经历，其病理损害的程度，也常随感邪次数的加而加重，尤其长期使用激素的病人，呼吸道的感染则更为频繁从其机理析之，反复感邪加重病情的主要原因，应责之肺气阴不足，无力抗御外邪同时，病邪的反复侵入，又使肺气屡遭戕伐而功能愈弱，愈易感受病邪，如此恶性循环，肺脏的病理损害则随之不断发展实验研究表明，肺虚时机体的免疫功能紊乱，体表和脏器内的上皮组织抵抗力降低，特别是只有一层扁平上皮的肺泡和复层扁平上皮移行到扁平上皮的交界处（咽喉），*易受病毒或细菌的侵扰，病毒、细菌进入体内生长、繁殖，产生毒素，加重病情因此，气阴亏虚之肺纤维化患者，因藩篱不密尤易受邪，且邪入体内又极易化燥化火，使气阴更伤甚至出现因反复感邪而正气日衰，病期迁延，炎症久久不消，纤维化持续发展而肺叶瘘惫的严重状况综上所述，暴感外邪及慢性消耗等多种原因引起的气阴耗损、肺络瘀滞是肺纤维化形成和发展的主要病理学特点。在病变过程之中，气虚阴伤、血瘀三者既产生了不同的病理效应，相互之间又密切联系、互为因果，形成了相兼共存虚实并见的复杂病机气虚脏腑衰惫，津液化生乏源，则阴伤更甚；气虚无力鼓动，血液流行维艰，则易致血瘀。阴液亏虚，润养失职，则肺气愈损；津液不足，血液粘稠，则血行愈滞瘀血既成，内阻脉络，则气血津液运行失畅而不为所用，脏腑机能因之失调，从而进一步加重了肺的病理损伤。因此，对肺纤维化这一疾病来说，气虚阴伤、血瘀导致的病理变化并不是孤立产生的，而是相互影响相合致病的结果。证之临床，肺纤维化患者每多虚、瘀并见，一般少有单纯气阴不足或瘀血留滞者。尽管病程中虚与实的孰重孰轻往往因人而异，或偏于虚，或偏于实，或虚实并重，但总以气虚阴伤、血瘀为病机关键4